Риски и возврат денег: как работает система ОМС в Приморье

14:42 23 февраля 2019
1023
2
alt=

Медицинский полис часть наших сограждан до сих пор воспринимает как просто бумажку, которую почему-то требуется предъявлять в поликлинике вместе с паспортом. Однако такое отношение сохраняется только до тех пор, пока медицинский полис действующий. Если оказывается, что полис недействителен или просрочен, становится понятно, что он помогал серьезно экономить на оплате медицинской помощи.  Так какие услуги мы можем получать по медицинскому полису, и что делать пациенту, если его права нарушены? На эти вопросы «Приморской газете» отвечал директор Владивостокского филиала страховой группы «Спасские ворота-М» Анатолий Капшитер. 

— Анатолий Максимович, пациенты часто задают вопрос, возникающий из-за того, что поликлиники не всегда укомплектованы узкими специалистами. Что должен делать терапевт, куда отправлять пациента на специализированное обследование, будет ли оно платным, если его придется проходить в другой поликлинике? 
— Если нужный специалист, к примеру, офтальмолог или уролог, отсутствует, лечащий врач обязан выдать направление в другое медицинское учреждение, в том числе и в медицинские центры, работающие в системе ОМС, где необходимая медицинская помощь будет предоставлена бесплатно.

Кстати
С перечнем услуг, которые должны получать жители Приморского края по полису ОМС в 2019 году, можно ознакомиться на официальном сайте страховой группы «Спасские ворота-М», в разделе ОМС. Там размещена территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае, включающая амбулаторную, стационарную помощь, родовспоможение и скорую медицинскую помощь.  Такая программа есть в каждой медицинской организации Приморского края, работающей в системе ОМС. Она должна предоставляться по первому требованию застрахованного пациента

— Если в поликлинике нет специалиста или услуги, а мы ее проходим платно в частном медицинском центре или где-то еще, можем ли мы получить возмещение затрат?
— Страховая компания деньги не компенсирует. Однако если происходит незаконное взимание денежных средств в частном медицинском центре, который работает в системе ОМС и включен в Программу государственной гарантии, то в подобных случаях страховая компания проводит экспертизу и предъявляет требование к медицинской организации о возврате денежных средств застрахованному. Пациент может также обратиться по вопросу возврата денежных средств в суд. При этом страховая компания выступает в суде третьим лицом на стороне застрахованного.

— А можно ли жаловаться в страховую компанию на долгое ожидание в очередях под кабинетами поликлиники?
— Для начала пациент должен обратиться к руководителю медицинского учреждения (заместителю главного врача или главному врачу). Если вопрос не решается, человек вправе обратиться в страховую компанию. Тот же порядок действует для тех, кто не может записаться на прием к узкому специалисту, пройти какое-то обследование.  Если вопрос не решается в поликлинике, необходимо обратиться в страховую компанию, которая выдала вам полис.

— Анатолий Максимович, а что делать пациенту, который сомневается в качестве лечения?
 — По обращению застрахованного лица или его представителя проводится экспертиза качества медицинской помощи. Причем можно обращаться в страховую компанию в момент лечения. Пациент может позвонить в свою страховую медицинскую организацию и попросить провести «очную экспертизу качества медицинской помощи».

— А как реагировать, если человек сталкивается с недобросовестным отношением персонала лечебного заведения или грубостью?  
— Нужно безотлагательно обращаться к руководителю медицинской организации или его заместителю.

— Что вы можете сказать о работе института страховых представителей? Доступна ли помощь таких представителей у нас в крае? 
— Страховые представители трех уровней оказывают помощь в защите прав застрахованных, они сопровождают застрахованных граждан на всех этапах оказания медицинской помощи, консультируют по вопросам обязательного медицинского страхования, рассматривают жалобы и обращения, проводят экспертизы по вопросам оказания медицинской помощи с привлечением высокопрофессиональных врачей экспертов. Очные экспертизы проводятся в обязательном порядке при сопровождении представителя страховой компании. Страховые представители выступают в качестве третьих лиц на стороне застрахованного в судебных органах. Данная помощь страховых представителей доступна каждому приморцу. В  страховой компании работает отдел по защите прав застрахованных, в который каждый застрахованный может обратиться в случае нарушения его прав. 
 

Виктория Буркова




Комментарии

Володя

23 февраля 2019, 09:41
То что здесь написано можете не читать - сплошная трихомуть. Какие бы вам деньги не положено было возвратить в частности Восточно-страховой альянс всегда найдёт 100 причин, чтобы не возвратить. Это очередной путинский общак, в который десятилетиями народ вносит взносы но ничего не получает. Дармоеды, которых путин обеспечил рабочими местами исправно собирают бабло на свою "зарплату" и нужды ОПГ. Из собственного опыта.

Володя

23 февраля 2019, 09:43
Дополняю, это о работе системы ОМС в Приморье.

Авторизуйтесь с помощью соц. сетей


Голосование и опросы

Куда вы обращаетесь при поиске работы?
19.03.2019 — 02.04.2019
Иду в службу занятости населения — там можно и пособие получить и профессию сменить
6%
5/89
Ищу в интернете — вариантов масса, подходящая работа всегда найдется
27%
24/89
Звоню друзьям, они помогут
10%
9/89
Не работаю и не планирую начинать
31%
28/89
Много лет тружусь в одной компании, никуда не собираюсь
16%
14/89
Работу не ищу — она сама меня находит
10%
9/89

Добавить объявление