Евгений Коцюрбий: «Патологоанатом – врач, которого не видят пациенты»

— Евгений Анатольевич, есть стереотип, что врач-патологоанатом работает только с мертвыми людьми. Откуда этот стереотип взялся, и можем ли мы его опровергнуть?

— Патологоанатомическая служба появилась еще во времена Петра I. В 1707 году указом императора в стране организовали первые медицинские госпитали. Во главе главного из них поставили врача Павла Захаровича Кондоиди. Через три года он разработал устав, благодаря которому вскрытия умерших стали обязательными и требовали обязательного присутствия лечащего врача. А в 1758 году в России государственным указом была учреждена специальная премия Академии наук за лучшее патологоанатомическое описание болезни и причин ее возникновения.

Возможность проведения аутопсии, то есть вскрытия, помогла опровергнуть многие мифы, существовавшие раньше относительно человеческого тела. Так, например, в 1628 году врач из Англии Вильям Гарвей сделал открытие о том, что кровь движется по круговому пути – по большому кругу кровообращения и малому кругу кровообращения. Современные медики, напомню, открыли еще и третий круг кровообращения – сердечный.

Патологоанатомический музей. Фото Глеба Ильинского

Очередной виток развития патологическая анатомия обрела тогда, когда начала развиваться микроскопическая техника. Посмотреть на организм можно было уже не просто своим глазом, но и через стекло с колоссальными возможностями увеличения. Так ученые открыли клетку. Пришло понимание, что клетка формирует ткань, а из тканей состоит любой орган. Именно тогда патологоанатомы стали ставить диагнозы живым людям.

Прижизненная диагностика любых процессов, которые только могут проходить в человеческом организме, до сих пор в списке важнейших задач патологоанатомической службы. Причем общается патологоанатом не напрямую с пациентом. Обычно все происходит следующим образом. Человек идет в поликлинику, просит удалить родинку или бородавку, жалуется на новообразование или, если это женщина, говорит о расстройстве маточного цикла. Клиницист, если не может поставить диагноз самостоятельно, берет у пациента биопсию или, попросту говоря, крошечный образец ткани для исследования, чтобы наиболее верно определить характер возможного заболевания, оценить возможность назначения тех или иных лекарственных препаратов. Образец ткани врач отправляет патологоанатому, который и проводит микроскопическое исследование, ставит диагноз и пишет рекомендации по лечению.

Аутопсийные исследования патологоанатомы сейчас тоже проводят. От этого никуда не денешься. Вскрытие — шанс увидеть, как болезнь изменяет организм в целом.

Помнится, долгое время у нас на кафедре в медицинском университете висел плакат с известным латинским изречением Mortui vivos docent («Мертвые учат живых»). Это крылатое латинское изречение с древних времен украшает стены анатомических театров и анатомических музеев. Любой из тех, кто хотя бы раз был в роли пациента, наверняка согласится с тем, что обучение медицинскому искусству нужно начинать не на живом человеке. Пожалуй, не скажешь лучше, чем это говорил тот же Рудольф Вирхов: «Патологоанатом должен выйти из покойницкой и направиться к постели больного. Он встречает на этом пути практического врача, который идет в обратном направлении; они друг друга дополняют...».

— Знаю, что при бюро есть свой патологоанатомический музей. Зачем нужен такой отдел, и кто имеет право на его посещение?  

Патологоанатомический музей. Фото Глеба Ильинского.

— Музей существует более 30 лет и открыт как для студентов-медиков, так и врачей, повышающих квалификацию. Каждый экспонат — отдельная человеческая жизнь. Поэтому и посетителей мы просим об одном — относиться к тому, что они видят, с должным уважением.

Все коллекции четко систематизированы. Есть например коллекция макропрепаратов, иллюстрирующих сердечно-сосудистые заболевания.  Первое, что видят учащиеся — инфаркт миокарда. В результате заболевания происходит разрыв сердечной мышцы и все его содержимое полостей сердца, в частности кровь, попадает в так называемую сердечную сорочку — человек погибает, причина смерти — тампонада сердечной сорочки кровью.

В медицине много ассоциативных терминов, в частности гастрономических. Например, саговая селезенка. На поверхности разреза органа видны белесоватые вкрапления, похожие на зерна саго (саго – крупа, получаемая из сырого картофельного или кукурузного крахмала, по виду похожа на белые, матовые шарики. – Прим. «ПГ»), отсюда и ассоциативное название. Причем термин сам по себе сильно эволюционировал. В записях старых патологоанатомов можно встретить и такое описание той же патологии — «селезенка цвета томатного супа с кусочками сала».

— Что дает студентам посещение музея?

— Одна из важных мыслей, которую учащиеся должны вынести после изучения макропрепаратов музея: прежде, чем что-то увидишь клинически, это должно произойти морфологически. А теперь объясняю человеческим языком. Любая патология содержит как клинические, так и морфологические проявления. Клинические — это, например, покраснения и уплотнения на коже.  Морфологические — нарушение микроциркуляции, выход форменных элементов крови в окружающие ткани. Увидеть клинические проявления можно невооруженным глазом, но им всегда предшествуют морфологические, заметные только под микроскопом, протекающие в начале любого заболевания без симптомов.

— Какими-нибудь «страшилками» студентов в музее пугаете?

Патологоанатомический музей. Фото Глеба Ильинского.

— Нет, скорее пытаем необычными вопросами, чтобы оценить уровень подготовки. Можем спросить, например, откуда зубы в яичнике берутся. Для кого-то это оказывается загадкой, а кто-то сразу вспоминает гистологию и эмбриологию. На деле все проще простого. Когда яичник только формируется внутри эмбриона, основой для его закладки служат разные ткани, в том числе и эпителиальная. Эпителий — особая ткань, покрывающая мышцы и разные полости тела. Зубы — не что иное, как производное эпителия. Вот и в яичнике эпителий при определенных условиях может трансформироваться в зубы, сальные или потовые железы, волосы. В определенных случаях трансформация может продолжиться и привести к злокачественному новообразованию.

— Можно ли в музее узнать больше о каких-либо заболеваниях, характерных для Дальнего Востока?

— Да. Например, о геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Источник  инфекции — маньчжурская полевая мышь. Заболеть можно дома, убираясь в сарае, и получить вирус. Возбудитель передается с пылью и поражает эндотелий сосудов. В качестве причины смерти, как правило, регистрируют острую почечную недостаточность.

Среди характерных для Дальнего Востока заболеваний и клещевой энцефалит. Бытует мнение, что изначально это вообще никакое не заболевание, а бактериологическое оружие, созданное знаменитым Отрядом 731 Квантунской армии. Может, миф, а, может, реальность, но, по факту, до того, как японцы начали свои опыты, описания подобного заболевания в медицинской литературе не встречается.

— Насколько среди студентов востребована профессия патологоанатома?

— Патологоанатом — специальность штучная. На весь Приморский край — всего 34 специалиста. Мне кажется, так получается потому, что в представлении многих молодых людей патологоанатом — это такой алкоголик-мясник, который сидит в морге. Возьмите любой криминальный сериал и увидите там нечто похожее — врача, по локти в крови, и детективов, ведущих с врачом беседу прямо у тела покойного. В жизни, поверьте, такого не бывает. Во-первых, есть требования к обращению с покойными, оговоренные различными законами и инструкциями, во-вторых, огромную роль играет эстетический фактор — врач всегда понимает, что работает с дорогим кому-то человеком, чьим-то родственником. Ну и самое главное: патологоанатом — профессия сложная. Он должен уметь разбираться во всём, что происходит в организме, знать все патологии и уметь правильно поставить диагноз.

Патологоанатомический музей. Фото Глеба Ильинского

— Можно ли отказаться от вскрытия покойного?

— Вскрывать или не вскрывать тело, решают родственники. Но законодательно обязательному вскрытию подлежат тела умерших с неустановленным диагнозом при жизни, если причиной смерти стали инфекционные или онкологические заболевания, если речь идет о женщине, носившей ребенка, если человек погиб во время операции.

— С чем самым страшным могут патологоанатомы столкнуться в работе?

— Страшилок в нашей работе нет. Не бывает ни оживших трупов, ни ходячих мертвецов и вылезающих из тела мертвого человека различных монстров – это все сюжеты фильмов-ужасов. Если работа врача-патологоанатома и напоминает детективную историю, то основным сюжетом в ней является биологический объект, взятый у человека, а главный герой — сам врач-патологоанатом. За каждым направлением на диагностику к врачу-патологоанатому находится судьба человека. От диагноза зависит не только лечение больного, но и объём операции, а также показания к ней. Врачебная ошибка, неверный диагноз — вот что самое страшное в нашей специальности.

— Можно сказать, что любой взрослый человек хоть раз побывал под зорким взглядом патологоанатома?

— Можно. Патологоанатом — врач, которого не видят пациенты. К нам приходят тогда, когда клиницист не может в диагнозе разобраться. Такое тоже бывает. Вот недавно семейная пара была. Готовятся к ЭКО. Пришлось сделать для супругов экскурс в гистологию и эмбриологию, объяснить, подсказать, успокоить. Исследования биопсийного и аутопсийного материала, участие в конференциях, постоянное повышение квалификации, консультации — в общем, если резюмировать, как-то так и проходят будни патологоанатома.