Елена Кузнецова: «Основная задача — объединить усилия государства и граждан в сохранении здоровья»

В этом году системе обязательного медицинского страхования исполняется 25 лет. Все это время она непрерывно развивалась в соответствии с социальными и экономическими переменами в обществе. Сегодня средства ОМС — основной источник финансирования государственных и ряда частных медицинских организаций. Какую помощь пациенты могут получить по полису ОМС и зачем нужна диспансеризация, «Приморской газете» рассказала директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края Елена Кузнецова.

— Елена Геннадьевна, расскажите, пожалуйста, как в нашей стране появилась система обязательного медицинского страхования?
— Система ОМС возникла в далеком 1993 году. Это был довольно сложный период для всей страны. Социально значимые отрасли нуждались в стабилизации, в том числе и отрасль здравоохранения. Государству необходимо было соблюсти баланс между интересами пациентов и медицинских организаций. В качестве эксперимента в дополнение к бюджетной системе появилась страховая медицина. В самом начале работы она выглядела совсем по-другому, не так, как сейчас. Сначала финансирование шло по всем статьям расходов медицинских организаций, а после — только по тем, которые напрямую зависят от объема медицинских услуг, которые организация предоставила населению. За счет средств ОМС оплачивались зарплаты персонала, питание в больницах, медикаменты и мягкий инвентарь.

С 1 января 2011 года в силу вступил Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Нормативный акт определил участников и субъектов  системы ОМС, а также зону ответственности каждого из них в реализации общей задачи, направленной на сохранение здоровья граждан страны.   

Вместе с появлением закона в отрасли начала зарождаться конкуренция между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. За пациентом начали идти деньги, а пациент вправе отдать предпочтение той организации, которая наилучшим образом защитит его права.  
В том же 2011 году приказом Минздравсоцразвития России были утверждены новые правила обязательного медицинского страхования. С 1 мая 2011 года на территории страны введены полисы ОМС единого образца. До этого времени не только у каждого субъекта РФ, у каждой страховой компании были свои полисы. Бывали случаи, когда пациенты не могли получить медицинскую помощь за счет ОМС в другом регионе. Сегодня такой проблемы нет. Полис ОМС действует на территории всей страны, медицинская помощь по полису должна быть оказана в любом месте страны в рамках базовой программы государственных гарантий, ежегодно утверждаемой правительством России. А расчеты за оказанную медицинскую помощь производят территориальные фонды ОМС.

— То есть это были ключевые вехи в развитии отечественной системы ОМС? А какие еще моменты вы могли бы отметить?

— Важным моментом для системы стал переход в 2015 году на одноканальное финансирование. Изменился тариф на оказание медицинской помощи. В него включили помимо расходов на лечение пациента расходы на содержание имущественного комплекса медицинских организаций. Речь о текущем ремонте, благоустройстве прилегающей территории, закупках оборудования стоимостью менее 100 тысяч рублей. Раньше финансирование имущественного комплекса осуществлялось только за счет бюджета соответствующего уровня. В связи с этим были приняты единые подходы к формированию тарифов. Это обеспечило единообразие тарифной политики на территории всей страны.

— А какую помощь по полису ОМС можно получить сегодня?
— При наличии соответствующего направления от лечащего врача по полису ОМС можно получить любую медицинскую помощь, за исключением лечения социально значимых заболеваний, к ним относят, например, туберкулез, наркотическую зависимость, психиатрические  заболевания. Лечение таких заболеваний осуществляется только за счет средств бюджета.
С 2014 года в программу государственных гарантий вошли и так называемые растиражированные высокие технологии. Приведу пример. До 2014 года стентирование сосудов делали только в федеральных научных центрах. Поэтому больным требовалось получать квоту, ехать по квоте в эти центры для операции. После 2014 года все изменилось. Стентирование сосудов начали проводить и в региональных, и в муниципальных медицинских организациях. В клиниках появилось дорогостоящее медицинское оборудование, появились кадры, а с 2016 года такие операции выполняются в рамках программы ОМС.

— Высокотехнологичные операции в нашем крае оказались востребованными?
— Очень востребованные. Для сравнения: в 2014 году в крае провели всего 1 029 госпитализаций для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Саму помощь оказывали тогда 12 организаций. А на 2018 год у нас запланировано уже более 7,5 тысячи госпитализаций. Высокотехнологичную помощь в крае оказывают 26 медорганизаций.

Если говорить о финансировании, то в 2014 году на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в рамках системы ОМС потратили 142 млн руб. В 2018 году речь идет уже о почти 1 млрд 263 млн руб.

— В последнее время Минздрав делает ставку не столько на лечение, сколько на предупреждение опасных заболеваний. Этот тренд как-то отобразился на системе ОМС?
— Медицина — вещь довольно затратная, и порой действительно гораздо дешевле предотвратить тяжелое заболевание, чем доводить пациента до больничной койки. Выявить болезнь на ранней стадии призвана диспансеризация. Напомню, что в рамках диспансеризации каждый совершеннолетний житель нашей страны может абсолютно бесплатно пройти профилактический медицинский осмотр и, если потребуется, получить рекомендации врача на последующее лечение.
Проблема в том, что не все готовы своевременно проходить диспансеризацию. Порой люди не ценят своего здоровья и, даже если у них что-то болит, продолжают надеяться, что все пройдет само собой. На решение этой проблемы направлено создание системы страховых представителей. За специалистами закрепили функцию по оповещению пациентов о необходимости прохождения диспансеризации. Они напоминают обладателям полиса ОМС звонком, СМС-сообщением или почтовой карточкой о том, что нужно появиться в поликлинике для медосмотра.
Чтобы получать оповещения, пациентам специально сообщать свой телефон никуда не нужно. Специалисты возьмут номер из заявления клиента на получение полиса ОМС. В случае, если вам хотелось бы получать оповещения, но ваш номер поменялся, достаточно сообщить об этом специалисту своей страховой медицинской компании.
Кроме того, для получения обратной связи и оперативного решения сложных вопросов в 2016 году в крае организовали единый контакт-центр, в котором операторы ежедневно консультируют пациентов по вопросам оказания бесплатной медицинской помощи, в том числе и высокотехнологичной.

— Что за система страховых представителей?

— Страховые представители — посредники между медицинскими организациями  и пациентами. Есть страховые представители первого уровня. Они консультируют по вопросам оказания бесплатной медицинской помощи в контакт-центре. Есть страховые представители второго уровня. Именно они оповещают о необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров. Причем если человек не появился на диспансеризации, специалист должен узнать, почему так произошло, и постараться убедить пациента сделать этот важный шаг навстречу полноценной жизни и крепкому здоровью. Страховые представители третьего уровня — высококвалифицированные врачи. Их задача — проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи, помощь в решении конфликтных ситуаций.

— Много ли жителей края обратились в страховым представителям и в контакт-центр?  Могут ли провести проверку по  таким обращениям?
— Только за 2017 год в контакт-центр позвонили более 10 000 приморцев. Эти звонки помогают нам выявлять проблемные вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи по полису ОМС, и способствовать решению. Вопросы часто касаются возможности смены медицинской организации, выбора врача, кто-то уточнял, могут ли в такой-то ситуации требовать деньги, уточнял правомерность действий медиков. Всем позвонившим оказывается необходимая помощь. Это не просто побеседовать и все. Бывали случаи, когда пациента сразу переключали на ответственного специалиста страховой компании, который оперативно помогал ему быстрее получить медицинскую помощь. По отдельным письменным обращениям в контакт-центр проводили экспертизу качества оказания медицинской помощи. Причем бывали случаи, когда врач или пациент были недовольны качеством проведенной экспертизы. В таких случаях, как и предусмотрено отечественным законодательством, проводилась реэкспертиза с привлечением экспертов из единого федерального реестра качества медицинской помощи. Это врачи-эксперты других территорий.  

— Елена Геннадьевна, а могу я самостоятельно узнать, подлежу ли я диспансеризации?
— Диспансеризации подлежат люди, чей возраст в текущем году независимо от месяца рождения делится на три без остатка. Проверить, подлежите ли вы диспансеризации, просто. На сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края www.omspk.ru организован сервис «Проверка полиса». Введите в специальном поле номер своего полиса ОМС. Откроется страница, на которой будет написано, когда и к какой поликлинике вы прикреплены, в какой страховой медицинской организации и с какого числа застрахованы, и подлежите ли вы в этом году диспансеризации.

Сегодня вся система обязательного медицинского страхования ориентирована на человека.
Как говорится, пациенту остается только решить, с кем он, с болезнью или с врачом. Если с врачом — их уже двое против одного, если с болезнью — скорее всего, она победит. Поэтому так важно вовремя проходить диспансеризацию, вести здоровый образ жизни, не бояться посещений медицинских специалистов. Это наша с вами совместная задача. Задача государства — организовать и своевременно оплатить медицинские профилактические осмотры и лечение пациентов, а пациента — систематически проявлять заинтересованность и заботу о своем здоровье.